CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
............., ngày ... tháng ... năm ……
GIẤY ỦY QUYỀN KHIẾU NẠI
Họ và tên người khiếu nại: ....................................................................................................
Địa chỉ: ..................................................................................................................................
CCCD số: ................................ Ngày cấp: …………... Nơi cấp: ..............................
Họ và tên người được ủy quyền khiếu nại ............................................................................
Địa chỉ: ..................................................................................................................................
CCCD số: ................................ Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ..............................
Nội dung ủy quyền khiếu nại: ................................................................................................
(Trong quá trình thực hiện việc khiếu nại, người được ủy quyền có trách nhiệm thực hiện đúng nội dung ủy quyền).
|
NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN |
NGƯỜI ỦY QUYỀN |
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN,
TỔ CHỨC CÓ THẨM QUYỀN
(Chức danh, chữ ký, dấu)
Họ và tên
