CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
................., ngày... tháng ... năm ....
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gửi: ……………………….....................................................
Họ và tên người khiếu nại: ........................................................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................................
CCCD số: ............................... Ngày cấp ……………... Nơi cấp: ...............................
Tên của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại: ......................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................................
Khiếu nại về việc: ......................................................................................................................
Nội dung khiếu nại: ...................................................................................................................
Tài liệu, chứng cứ kèm theo: ....................................................................................................
|
|
NGƯỜI KHIẾU NẠI
(Ký và ghi rõ họ tên) |
