Mẫu số: D 04-THADS (Ban hành theo TT số: 01/2016/TT-BTP ngày 01/02/2016 của Bộ Tư pháp)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU THI HÀNH ÁN
Kính gửi: Cục (Chi cục) Thi hành án dân sự (Nơi có thẩm quyền thi hành Bản án - được ghi cụ thể tại phần …… của Bản án)
Họ và tên người yêu cầu thi hành án (trường hợp ủy quyền phải có giấy ủy quyền và một trong các giấy tờ sau đây: căn cước công dân; chứng minh nhân dân; hộ chiếu; giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú) ...............................................địa chỉ: .....................................................................................
Họ và tên người được thi hành án .............................................................................
địa chỉ: ...................................................................................................................................
Họ và tên người phải thi hành án ...............................................................................
địa chỉ: ...................................................................................................................................
1. Nội dung yêu cầu thi hành án:
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Thông tin về tài sản hoặc điều kiện thi hành của người phải thi hành án (nếu có)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Các tài liệu kèm theo
- Bản án, Quyết định số ..................ngày ...tháng .....năm ....... của ...................................
- Tài liệu thông tin về tài sản hoặc điều kiện thi hành của người phải thi hành án (nếu có).
- Tài liệu có liên quan khác ....................................................................................................
...................................................................................................................................................
............. ngày .... tháng .... năm 20......
Người yêu cầu thi hành án (Ký, ghi rõ họ, tên hoặc điểm chỉ)
