CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO
(V/v: Mất giấy tờ)
Kính gửi: …(1)
Tôi tên là: … Sinh ngày: …/…/…
CMND số: … cấp ngày … tại …
Địa chỉ thường trú: …
Điện thoại: …
Tôi làm đơn này trình bày với Quý cơ quan sự việc như sau:
Vào ngày…tháng…năm… tôi có làm mất: …(2)
Tại:…
Lý do mất:…
Nay để phục vụ cho việc xin cấp lại…(2) , tôi làm đơn này đề nghị …(1) xác nhận cho tôi có đến trình báo với nội dung nêu trên.
Tôi xin cam đoan …(2) nêu trên không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền nào khác thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Xác nhận của cơ quan …, ngày…tháng…năm …
Công an phường/xã/thị trấn Người làm đơn
Ghi chú:
(1) Nêu rõ tên cơ quan công an nơi bị mất giấy tờ, tài liệu để họ tiến hành xác minh và xác nhận cho khách hàng. Ví dụ: Công an phường ABC, quận XYZ
(2) Nêu đầy đủ tất các các giấy tờ, tài liệu mà khách hàng đã làm mất. Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 123456789; cấp ngày 12/03/2019, nơi cấp: Công an tỉnh XYZ.
